执业药师注销注册申请样式表
注册地区： 省(自治区、直辖市)
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姓名 |
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性别 |
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民族 |
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照 片 |
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学历 |
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专业 |
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职称 |
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身份证号码 |
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执业资格证书号码 |
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考试年份 |
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毕业学校 |
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参加工作时间 |
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执业范围 |
生产 使用 批发 零售 |
执业类别 |
药学 中药学 药学与中药学 |
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执业单位名称 |
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联系电话 |
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通讯地址 |
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邮 编 |
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注销 |
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执业 |
负责人 （公章） |
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执业 |
负责人 （公章） |
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备 |
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本表一式两份，执业药师注册机构、执业药师本人各一份
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