结核性胸膜炎放飞病例
1临床资料
男性，47岁，某飞行部队领航长，飞行机种：轰?6，飞行总时间：3600h.因间断性咳嗽、发热、气短10d，腹痛、黑便3d入院治疗。患者于入院前10d受凉出现咽痛不适，随后出现刺激性咳嗽，间断性发作，晨起及晚间睡眠前咳嗽剧烈，起初为干咳，继而出现咯痰，为黄色粘痰，咳嗽时气短、心悸，伴胸闷、胸痛，胸痛为剧烈尖锐的针刺样痛，深呼吸及咳嗽时疼痛更甚，浅呼吸、平卧和左侧卧位时胸痛减轻，无头晕、头痛，伴发热，先后四次体温高达38.5℃，抗感染对症治疗不理想，气短、心悸、胸闷、胸痛症状进行性加重。入院前3天无明显诱因出现上腹部左侧隐痛，阵发性发作，向周围放射，呃逆，无返酸，无恶心、呕吐，黑便。既往患感音性聋(双)16a.查体：急性痛苦病容，体温37.4℃，血压120/80mmHg，呼吸浅快，右侧颌下淋巴结轻度肿大，余浅表淋巴结无肿大。眼睑轻度浮肿，球结膜充血水肿，咽部充血，咽后壁有淋巴滤泡增生，双侧扁桃体无肿大。左侧胸廓稍饱满，无畸形，呼吸运动轻度受限，左侧语颤减弱，左肩胛下角线8肋以下叩诊浊音，呼吸音减弱，右侧无特殊。上腹部轻压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃。神经系统查体未发现明确异常。实验室检查：血、尿、便三常规及生化指标均无特殊。血沉快。胸部X线及胸部B超示左侧中量胸腔积液，未发现肺内占位性病变。胸水黄绿色，化验为渗出液。心电图正常。腹部B超示胆囊壁粗糙、囊壁所见多考虑胆固醇样息肉。抗?肺炎支原体IgM阴性。纤维胃镜示慢性胃炎。肺功能检查及血气分析无明显异常。HbsAg阴性。
诊断：
①左侧胸腔积液(左侧结核性渗出性胸膜炎);
②慢性胃炎。先后进行胸腔穿刺抽液8次，“抗痨治疗”1a余。复查胸片示：左侧陈旧性胸膜炎(胸膜增厚粘连)，肝功正常。结论：飞行合格。随访6mo无复发。
2讨论
结核性胸膜炎可发生于任何年龄，是儿童和青年最常见的胸膜炎。当机体处于高度变态反应状态时，结核分枝杆菌及其代谢产物通过淋巴、血行或胸膜下肺部结核病灶直接蔓延侵入胸膜，引起细胞介导的免疫反应，产生胸腔积液。该病例即为结核性渗出性胸膜炎。
至于本病的病因及发病机理目前认为是胸膜在遭受结核杆菌感染后产生针对其抗原成分的变态反应，免疫调节细胞(CD4+T淋巴细胞)在胸膜腔内募集，并分泌各类细胞因子，如IFN?γ，IL?2，TNF?α，IL?1β，使效应细胞(巨噬细胞)活化，通过吞噬与杀菌作用将病原菌局限、消灭，同时胸膜毛细血管充血、渗出、炎症细胞浸润致胸膜通透性增高，引起胸腔积液。一旦诊断结核性渗出性胸膜炎，必须进行胸腔穿刺及正规抗结核治疗。该飞行人员进行上述两种治疗后达临床治愈。对毒性症状严重、胸腔积液量多的病人，许多专家认为在使用抗结核药物和胸腔穿刺的同时加用糖皮质激素，目的在于减轻机体的变态反应和炎症反应使胸液迅速吸收，减少胸膜粘连增厚。
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