卫生高级职称考试精选论文：湿性愈合敷料治疗腹部切口脂肪液化的护理
【摘要】目的：探讨湿性愈合敷料在腹部切口脂肪液化的使用效果。方法对38例腹部切口脂肪液化患者进行评估，正确选用湿性敷料。评价切口愈合效果。结果此类患者均在手术后3～7天发病，通过一系列对症处理如挤压切口、加压包扎、拆除部分或全部缝线、频谱仪照射、引流、换药和Ⅱ期缝合等措施以及使用湿性愈合敷料均达到切口愈合。结论湿性愈合敷料治疗腹部切口脂肪液化效果明显。
【关键词】脂肪液化，湿性愈合。
作者：王胜琴，肖风。
随着肥胖人群增加和术中电刀的广泛应用，切口脂肪液化在腹部手术患者中的发生率日渐增多。伤口护理中应用湿性敷料可缩短伤口愈合时间，已有较多的文献报道，我院伤口门诊自2009年5月-2010年5月期间运用湿性愈合敷料处理38例腹部切口脂肪液化患者，取得较好的效果。现将结果报道如下。
1临床资料
1.1一般资料普外科各种腹部手术及妇产科腹部手术后发生切口脂肪液化、且符合肥胖标准(体重指数BME>23～26)的病例，共38例。男16例，女22例;年龄40±13岁。腹部皮下脂肪厚度5～10cm，平均5～7cm.中上腹部手术18例(包括胆囊切除术9例，胃手术4例，结肠手术5例)，下腹部手术20例(包括剖宫产10例，子宫全切4例，异位妊娠4例，阑尾炎切除术2例)。所有病例均于术后5～10d切口出现黄色渗液，量不等，混有脂肪滴。其中切口愈合不怠：切口无裂开;切口无裂开但皮下渗液;(占1例)切口裂开≤3cm切口裂开，皮下渗液多，皮下组织游离范围小，形成窄小腔隙;(占17例)切13裂开>3cm切口裂开，皮下渗液多，皮下组织游离范围大，形成宽大腔隙;(占20例)切口边缘无明显红肿热痛，渗液连续3次培养无细菌生长。
1.2处理方法根据切口渗液多少、愈合情况、有无坏死组织等，处理如下：1)切口渗液较少，部分愈合不良，共1例，为A组。处理以换药为主，不拆除缝线，TDP红外线治疗，1次/日，每次15分钟，外敷康复新沙布块，腹带加压包扎，每天换药1次，直至切口愈合。2)切口渗出液较多，部分皮下组织游离，愈合不良，共17例，为B组。处理以引流为主，不拆除缝线，于切口外最低处戳孔，置藻酸盐条状引流，切口处盖岛状敷料或泡沫敷料(渗液吸收贴)腹带加压包扎，根据渗液多少换药(1～3天换药1次)，不轻易敞开全部切口。3)切口渗出液较多，全层均不愈合，共20例。为c组。处理以缝合为主，皮下组织游离。则及时拆除全部缝线。敞开切口，充分引流，利用自溶性及机械性清创，评估伤口的颜色，选用银离子或藻酸盐，根据渗液多少换药(1～3天换药1次)至切口肉芽组织新鲜后仍使用藻酸盐敷料或行Ⅱ期缝合。
1.3结果A组患者均术后9～12d愈合，B组均于术后10-15d愈合，平均13d，无需Ⅱ期缝合;C组中5例换药8～10d后行Ⅱ期缝合，15例换药10～13d后行Ⅱ期缝合，平均愈合时问18d.三组患者切口均未发生感染。
2护理
2.1原因分析
1)腹壁脂肪层过厚(24例，占63%)。
2)手术中使用高频电刀切开皮下组织层.其发生机制可能是由于电刀所产生的高温造成皮下脂肪组织的浅表性烧伤及部分脂肪细胞因热损伤发生变性，同时脂肪组织内的毛细血管损伤，使肥厚脂肪组织的血液供应更加减少，术后脂肪组织就易发生无菌性坏死和液化。(8例，占21%)。
3)切口暴露时间较长，机械损伤，都容易使脂肪组织发生无菌性炎症反应而液化。(5例，占13%)。
4)术中止血不彻底，切口间积血，缝合粗糙，脂肪层留有死腔。
5)胃肠及胆道内消化液的化学刺激作用。(1例，占0.2%)以上呵以看出腹壁脂肪层过厚与手术中使用高频电刀使用是手术后脂肪液化的主要原因。
2.2切口护理
2.2.1每Lt观察切口情况，注意有无渗出，切口张力是否增加，特别加强对肥胖、营养不良患者的观察。藻酸盐敷料由藻酸钙纤维和水皎颗粒组成，具有较强的吸收作用。可以充分吸收伤口内的渗液，敷料浸湿后呈水凝胶状态，使伤口保持湿润。脂肪液化后伤口应用藻酸盐敷料，可以将伤口内的分泌物完全吸收到敷料内，使伤口内保持适宜的湿度，同时对伤口内的坏死组织进行自溶性清创，促进新生肉芽组织的生长。(选择敷料在充分引流控制感染的基础上，运用藻酸盐敷料)进行自溶清创。处理伤口时先用生理盐水清洗伤口后在填塞藻酸盐，填塞程度为伤口的三分之一到三分之二，覆盖盖岛状外敷料或泡沫敷料，隔日更换一次。其主要成份为CMC，可促使坏死组织水化自身溶解，而不影响正常组织生长，通过逐步分次自溶，使坏死组织完全清除，伤口基底红润，进入肉芽增殖期。
2.2.2指导协助患者做咳嗽、翻身、大便等腹压增高的动作时注意保护切口;半卧位或半坐卧位可减轻腹壁张力，有利于切口愈合。协助患者采取多种体位交替，以半卧或半坐卧位为主。
2.2.3指导鼓励患者合理进餐，术前术后白蛋白和总蛋白低于正常值的，酌情给予人血白蛋白静脉输入;术后食欲差、经胃肠营养摄入不足、白蛋白和总蛋白低于正常值的，给予肠外营养支持。
2.3健康教育向患者解释说明合理饮食的意义及如何保护切口并示范保护切口的方法。保持床单位、衣服清洁干燥，无污渍，减少切口污染的不良因素;包括：给患者制订合理的饮食方案，以蛋白、纤维素含量高，碳水化合物适量，产气少，易消化的饮食为主;如鱼类、瘦肉、水果、土豆芹菜、粗粮等。保持大便通畅，必要时给予药物治疗。给患者示范做增加腹压动作时双手从切口两侧向内按压，以保护切口。
2.4心理护理切口愈合不良，患者易出现烦躁、焦虑等负性情绪。护士加强与患者的交流，了解患者心理状态，针对患者不同心理需求，及时给予安慰，认真倾听患者诉说并解决患者各种合理需求。加强与家属的沟通，做好患者与家属的思想工作，协调医患关系。
3讨论
切口脂肪液化增加切口感染机会，延长住院时间，加重患者的经济负担，给患者带来身体、精神上的双重痛苦。影响患者康复。而且增加护患纠纷。1962年英国动物学家Winter经研究证实，湿性环境下伤口愈合速度比干性环境快一倍，从而产生全新的湿性合理论。
湿性敷料有利于坏死组织的溶解，维持创面局部微循环的低氧状态湿性环境常常是闭合性敷料下形成的，在闭合性敷料相对低氧环境下，成纤维细胞生长速度最快，并刺激巨噬细胞、中性粒细胞和平滑肌细胞的化学趋化剂，而湿性环境创造接近生理状态的愈合环境，创面局部温度，细胞分裂增殖速度快，缩短伤口愈合时间，同时可保留渗出液内的活性物质并促进活性物质释放。传统的伤口处理方法主要用纱布敷料覆盖伤口，起吸收渗液和隔离创面的作用，然而这种材质的敷料易致伤口脱水结痂，不利于上皮细胞爬行，敷料易与伤口粘连，更换敷料时再次机械损伤而增加患者疼痛感。近几年随着对湿性疗法研究的深入，湿性疗法用于处理感染伤口能水化坏死组织，有利于引流清创，使感染伤口从炎症期迅速过渡到增生期。在整个伤口处理过程中，伤口护士主动贴近患者及家属，相互沟通，如有问题，及时与医生联系、交流，根据患者的生理、心理、情感方面变化，采取指导、鼓励、安慰等措施，增强了患者及家属对护理工作的满意度，改善了医患关系。
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