2016年临床执业医师传染病学考试知识考点：病毒性肝炎治疗
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治疗原则：充足休息、营养为主、适当药物、戒酒、避免过度劳累、避免使用肝损药物。
(一)急性肝炎：一般治疗及对症支持治疗，急性期应隔离
一般不抗病毒治疗，急性丙型肝炎例外
(二)慢性肝炎
1、一般治疗：适当休息、合理饮食、心理辅导
2、药物治疗
1)、改善和恢复肝功能:(1)非特异性护肝药
(2)降酶药
(3)退黄药物
2)、免疫调节
3)、抗肝纤维化
4)、抗病毒治疗
(1)适应症：A、HBV DNA≥105copy/ml(HBeAg阴性者≥104copy/ml )
B、ALT≥2×ULN;如用干扰素，ALT应≤10×ULN，血TBil< 2×ULN
C、如ALT<2×ULN，但肝组织学HAI≥4，或≥G2炎症坏死，或≥S2纤维化病变
D、丙型肝炎HCV RNA阳性
(2)疗效判断：完全应答：HBV DNA或HCV RNA阴转，ALT正常，HBeAg血清转换;
部分应答
无应答
IFN-α
A、治疗慢性乙型肝炎：
使用：每次3MU~5MU，每周3次，疗程1年，可延长1年;PEG IFN，每周1次，疗程1年。
不宜用：(1)TBil> 2×ULN;(2)失代偿期肝硬化;(3)自身免疫性疾病;
(4)重要器官病变
不良反应：(1)类流感综合征;(2)骨髓抑制;(3)神经精神症状;
(4)失眠、轻度皮疹、脱发;(5)诱发自身免疫性疾病
B、治疗慢性丙型肝炎：HCV RNA阳性伴ALT升高均应治疗，联合利巴韦林可提高疗效;
疗程4~6个月，无效者停药;有效者可继续治疗至12个月。
干扰素治疗的监测与随访
1、治疗前应检查：(1)生化学指标;(2)血常规、甲状腺功能、血糖、尿常规
(3)病毒学指标;(4)中年以上者，作心电图和测血压;(5)排除自身免疫疾病
2、治疗过程中应检查：(1)第1个月，每1~2周查1次血常规，以后每月1次;
(2)生化学指标：每月1次，连续3次，以后每3月1次;
(3)病毒学标志：每3月检查1次;
(4)其他：每3月检查甲状腺功能、血糖、尿常规
(5)定期评估精神状态
核苷类药物
HBeAg阳性慢性乙肝患者HBeAg血清转换继续用药1年以上;
HBeAg阴性慢性乙肝患者至少2年以上;
肝硬化患者长期服用
1、拉米夫定
有下列情况停止治疗
(1)治疗无效者
(2)发生严重不良反应
(3)依从性差
1~5年耐受率分别为14%、38%、49%、67%、69%。
2、阿德福韦酯：对拉米夫定变异的代偿期和失代偿期肝硬化均有效;有一定肾毒性。
3、恩替卡韦：每日口服0.5mg，发生YMDD变异提高至1mg。
4、替比夫定：不受进食影响，肾功能不全者减量;妊娠安全性分类的B级药物。
5、其他
核苷类药物耐药突变及处理
基因耐药 病毒性反跳 肝炎发作，定期密切监测可把握耐药治疗最佳时机。
阿德福韦酯和恩替卡韦均可治疗拉米夫定耐药。
阿德福韦酯治疗拉米夫定耐药应先联合拉米夫定1~3月，待HBV DNA下降后，再次单药治疗。
阿德福韦酯耐药可改用拉米夫定或恩替卡韦。
核苷类药物的监测与随访
1、治疗前检查：(1)生化学指标;(2)病毒学指标;(3)根据需要，查血常规、CK-MB、Cr等;(4)有条件时，治疗前后肝穿检查。
2、治疗过程中监测;(1)生化学指标：每月1次×3，以后每3月1次;
(2)病毒学标志：每3月1次;
(3)根据需要，查血常规、CK-MB、Cr等。
3、治疗后：论有无应答，每3月查1次生化学指标和病毒学标志，以后每3~6月1次，至少随访12个月;治疗1年时HBV DNA仍可检到，或HBV DNA下降2个log值以内者，应改用其他抗病毒药。
特殊情况核苷(酸)类似物使用
应用化疗和免疫抑制剂治疗
肝移植患者
其他抗病毒药
(三)重型肝炎
1、一般和支持治疗
2、促进肝细胞再生：(1)G-I疗法;(2)HGF;(3)PGE1
3、并发症的防治：(1)肝性脑病
(2)上消化道出血
(3)继发感染
(4)肝肾综合征
4、重型肝炎的抗病毒治疗：应尽早进行;以核苷类药物为主;对近期病情改善不明显，对长期治疗及预后有重要意义。
5、人工肝支持系统
1)、适应症：(1)肝衰竭早、中期，PTA在20%~40%间和血小板>50×109/L为宜;晚期肝衰竭者也可治疗。
(2)肝移植术前、术后等。
2)、相对禁忌症：(1)严重活动性出血或DIC者
(2)血制品过敏
(3)循环衰竭
(4)心脑梗死非稳定期
(5)妊娠晚期
6、肝移植
1)、适应症：(1)中晚期肝衰竭，内科治疗无效;(2)终末期肝硬化
2)、禁忌症：(1)绝对禁忌症;(2)相对禁忌症
7、肝细胞及肝干细胞或干细胞移植
(四)淤胆型肝炎
(五)肝炎后肝硬化
(六)慢性乙型和丙型肝炎病毒携带者
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