临床执业医师实践技能考试要点复习：腹痛
一、基本知识
（一)概述
腹痛多由腹部疾病引起，也可见于全身性疾病；可为器质性或功能性。按起病和病程分为急性或慢性腹痛
(二)常见病因
1．急性腹痛
(1) 腹膜炎症：多由胃肠穿孔所致，少部分为自发性腹膜炎。
(2) 空腔脏器阻塞或扩张：肠梗阻、肠套叠等。
(3) 腹腔脏器急性炎症：急性胃炎、急性肠炎等。
(4) 脏器破裂或扭转：肝、脾破裂、卵巢扭转等。
(5) 腹壁疾病：腹壁皮肤带状疱疹、腹壁挫伤及脓肿。
(6) 腹腔内血管病变：夹层腹主动脉瘤、缺血性肠病和门静脉血栓形成。
(7) 胸腔疾病所致腹部牵涉痛：心绞痛、心肌梗死、肺梗死、胸膜炎等。
(8) 全身性疾病：如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、腹型过敏性紫癜等。
2．慢性腹痛
(1) 消化性溃疡。
(2) 消化道运动障碍：功能性消化不良等。
(3) 脏器的慢性炎症：反流性食管炎、慢性胃炎、结核性腹膜炎等。
(4) 腹腔肿瘤的压迫及浸润：以恶性肿瘤居多。
(5) 脏器包膜的牵张：肝淤血、肝脓肿、肝癌等。
(6) 脏器的扭转或梗阻：慢性胃、肠扭转，十二指肠淤滞等。
(7) 中毒与代谢障碍：铅中毒、尿毒症等。
（三)临床特点
1．部位 多与腹腔内脏器病变所在的部位一致。
2．性质和程度
突发中上腹刀割样疼痛→胃十二指肠穿孔；中上腹持续性剧痛、阵发性加剧→胰腺炎；阵发性绞痛→胆石症、泌尿系结石；阵发性剑突下钻顶样疼痛→胆道蛔虫症；广泛腹痛伴腹肌紧张→腹膜炎；隐痛→内脏性疼痛；胀痛→实质脏器包膜牵张
3．诱发因素
油腻食物→胆囊疾病；酗酒或暴饮暴食史→胰腺炎；外部暴力作用→脾破裂
4．发作时间与体位的关系
餐后痛→胆囊、胰腺疾病；周期性节律性痛→溃疡病；痛时辗转不安→胃肠痉挛；左侧卧位痛减轻→胃黏膜脱垂；膝胸或俯卧位痛减轻→十二指肠壅滞；前屈位痛明显、直立位时减轻→反流性食管炎；仰卧位痛明显、前倾位减轻→胰腺癌
二、病史采集要点
(一)现病史
1．腹痛本身
(1) 起病情况：急性起病要注意各急腹症的鉴别，缓慢起病要考虑功能性与器质性，良性与恶性的区别，还应特别注意缓解因素。
(2) 性质和程度：如前所述。
(3) 部位：腹痛的部位多代表疾病部位，对牵涉痛要注意判断疾病的部位。
(4) 腹痛时间与进食、活动、体位的关系：如前述。
2．伴随症状与临床意义
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伴随症状 |
原因 |
常见疾病 |
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发热寒战 |
腹腔脏器炎症 |
急性胆囊炎、肝脓肿、 |
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黄疸 |
肝、胆、胰疾病，溶血 |
胆囊炎或结石、胰腺炎或结石、胆囊或胰腺癌，溶血性黄疸 |
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休克 |
脏器破裂、穿孔、梗阻、扭转 |
有贫血：肝、脾破裂，宫外孕破裂 无贫血：胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、急性出血性坏死性胰腺炎、腹外脏器病变如：心梗、肺炎 |
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呕吐 |
食管、胃肠疾病 |
量小：胃肠炎、食物中毒、慢性肝胆疾病 量大：胃肠道梗阻、恶性传染病 |
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反酸嗳气 |
溃疡、炎症 |
胃、十二指肠溃疡、胃炎 |
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腹泻 |
消化吸收障碍 |
胃肠炎、溃疡、结缔组织病、肿瘤 |
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血便 |
肠道黏膜、血管病变 |
痢疾、肠套叠、急性出血性坏死性肠炎、过敏性紫癜、绞窄性肠梗阻、肠系膜动脉血栓、溃疡性结肠炎、Crohn病、肠结核 |
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血尿 |
泌尿系疾病 |
肾、输尿管、膀胱结石 |
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腹部包块 |
肿瘤、炎症、梗阻 |
良恶性肿瘤、肠套叠、肠扭转、卵巢囊肿蒂扭转、蛔虫性肠梗阻 |
3．诊疗经过
(1) 是否到医院就诊，做过哪些检查，有哪些阳性发现。
(2) 治疗和用药情况，疗效如何。
4．患病以来一般情况，即现病史5项，以了解全身一般情况。
(二)相关既往及其他病史
1．既往史：有无结核、肝炎、糖尿病、肿瘤病史，有无传染病接触史，有无药物和食物过敏史，有无外伤手术史。
2．个人史：有无疫区居住史，有无烟酒嗜好，有无性病及冶游史。酗酒史（急性胰腺炎、急性胃炎）；育龄妇女有停经史（宫外孕）。幼儿腹痛（先天畸形、肠套叠、蛔虫病等）；青壮年（急性阑尾炎、胰腺炎、消化性溃疡）；中老年（胆囊炎、胆石症、恶性肿瘤、心血管疾病）。
3．爱人健康状况，月经婚育情况等。
4．有无相关遗传家族史。
三、例题
简要病史 男性，48 岁。主诉：会餐后出现剧烈左上腹痛、腹胀伴呕吐2 小时。
问诊内容
现病史：
1．根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无饮食不当。
（2）腹痛的具体部位、性质、持续时间、规律性、进展情况，有无放射，加重及缓解因素。腹胀的程度，进展情况。
（3）呕吐的量，是否呈喷射性，呕吐物性状、颜色，有无咖啡色样物。
（4）伴随症状：有无黑粪、反酸、嗳气，有无肛门排气，有无发热等。
（5）睡眠、大小便情况。
2．诊疗经过
（1）是否曾到医院就诊，做过何种检查：血常规、血和尿淀粉酶、腹平片、腹部B 超、心
电图等。
（2）治疗情况：用药执业医师考试、效果。
相关病史：
1．有无药物过敏史。
2．与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无肝炎、消化性溃疡、胆道疾病史。有无
肿瘤家族史。
参考诊断 急性胰腺炎