临床执业医师实践技能要点指导：呼吸困难
一、基本知识
(一)概述
呼吸困难为呼吸驱动和实际所能达到的通气量不匹配，主观上感空气不足或呼吸费力的感觉，客观上有呼吸频率、深度、节律的改变。严重者呈端坐呼吸及发绀
(二)常见疾病
1．呼吸系统疾病：气道、肺、胸廓、神经肌肉、膈肌
2．循环系统疾病：冠心病、高血压心脏病、肺源性心脏病、心包积液、先天性心脏病等。
3．中毒：各种原因引起的酸中毒，药物和化学物质中毒等。
4．血液病：重度贫血、高铁血红蛋白血症等。
5．神经精神疾病：颅脑疾患、精神或心理疾病。
(三) 临床特点
临床常见类型及特点
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分 类 |
病 因 |
特 点 |
疾 病 |
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肺源性 呼吸困难 |
吸气性 |
大气道阻塞 |
三凹征、干咳、吸气性喉鸣 |
喉、气管、大支气管狭窄和阻塞 |
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呼气性 |
肺泡弹性回缩力减退，小气道广泛狭窄 |
呼气费力、伴哮鸣音 |
哮喘、喘息性慢支、肺气肿 |
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混合性 |
广泛病变，呼吸面积减少、换气下降 |
浅、快、呼吸音异常 |
肺实变、肺间质纤维化、气胸 |
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心源性 呼吸困难 |
左心衰 |
肺循环淤血、肺泡弹性降低 |
劳力性、夜间阵发性、端坐 |
冠心病、高血压心脏病、风心病 |
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右心衰 |
体循环淤血 |
血氧含量降低 |
肺源性心脏病、心包积液 |
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中毒性 呼吸困难 |
代谢性酸中毒 呼吸中枢受抑 |
Kussmaul呼吸（酸中毒大呼吸）、呼吸缓慢、间停呼吸 |
尿毒症、肾小管酸中毒、糖尿病酮症酸中毒 |
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药物抑制 |
呼吸节律异常 |
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血源性 呼吸困难 |
重度贫血、异常血红蛋白血症 |
呼吸变快 |
贫血、出血、休克、中毒 |
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神经精神性呼吸困难 |
呼吸中枢受压 供血减少 精神心理因素伴呼吸性碱中毒 |
呼吸慢而深及节律异常 呼吸浅快频数 叹气后轻快 |
颅脑疾病 脑血管病 癔病 神经官能征 |
二、病史采集要点
(一)现病史
1．呼吸困难本身
(1) 起病缓急：突然呼吸困难（气胸、肺栓塞、气管异物、哮喘、急性左心衰）；慢性病程（COPD、哮喘、慢性充血性心力衰竭、贫血等）。
(2) 诱因：劳力性呼吸困难（器质性病变），休息时呼吸困难（多属功能性）；过敏原或冷空气诱发呼吸困难（哮喘）。
(3) 呼吸困难的形式：吸气性、呼气性、混合性呼吸困难。
(4) 发作时间：出生后即出现呼吸困难（先天性心脏病）；秋冬季发作（COPD），花粉季节发作（哮喘）；夜间发作（慢性充血性心力衰竭、哮喘）。
2．伴随症状与临床意义
（1）发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管或心源性哮喘。
（2）骤起的严重呼吸困难：急性喉水肿、异物。
（3）伴一侧胸痛：大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎、急性心肌梗死。
（4）伴发热：肺部炎症、脓肿、结核。
（5）伴咳嗽与咳痰：肺炎、慢阻肺、脓肿、心衰。
（6）伴昏迷：脑部病变、休克性肺炎、肺性脑病、尿毒症、中毒、糖尿病酮症酸中毒。
(7) 集体发病：见于有毒气体、亚硝酸盐中毒等。
3．诊疗经过问诊：
(1) 是否到医院就诊，作过哪些检查，如胸片、CT、肺功能、血气分析等。
(2) 治疗和用药情况，疗效如何。
4．患病以来的一般情况问诊
(二)相关其他病史
(1) 既往史：有无慢性支气管炎、哮喘、肺结核病、高血压、心脏病、糖尿病、肾脏病史； (2) 个人史和家族史：有无花粉、尘螨等过敏史；有无吸烟史；过敏性疾病家族史。
三、例题
简要病史
男性，44 岁。间断性夜间阵发性呼吸困难3 个月，加重2 天急诊。“心脏瓣膜病”史14 年。
问诊内容
现病史：
1．根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无劳累、情绪激动、心律失常、感染。
（2）呼吸困难的特点：发病的缓急，与活动、体位、季节的关系，是吸气性呼吸困难还是呼气性呼吸困难，加重与缓解的方式。
（3）伴随症状：是否伴发热、胸痛、咳嗽、咳泡沫痰、咯血、下肢水肿。
（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
2．诊疗经过
（1）是否曾到医院就诊，做过何种检查：胸部X 线片、心电图、超声心动图等。
（2）治疗情况：用药、效果。
相关病史：执业医师考试网
1．有无药物过敏史。
2．与该病有关的病史：有无肺部疾病、冠心病，外伤及手术史。职业。
参考诊断 风湿性心脏瓣膜病、心力衰竭