摘要：目的，了解我院小儿急性下呼吸道感染的病原菌分布以及药敏情况，为临床治疗提供参考依据。方法  对2009年1月~12月期间在我院住院的2187例急性下呼吸道感染患儿的痰培养结果进行回顾性分析病原菌和药物敏感性的情况。结果  2187例痰培养呈阳性结果者共682例，阳性率为31.2%。其中，革兰阴性菌435例（63.8%），革兰阳性菌247例（36.2%），分别以肺炎克伯菌（195例，28.6%）、大肠埃希菌（107例，15.7%）、流感嗜血杆菌（63例，9.2%）、铜绿假单胞菌（31例4.5%）和肺炎链球菌（115例，16.9%）、金黄色葡萄球菌（66例，9.7%）最多见。绝大部分细菌均对青霉素类和头孢唑啉耐药，部分大肠埃希菌和铜绿假单胞菌株对亚胺培南耐药，绝大多数阳性菌对万古霉素仍然敏感。结论  近年我院小儿急性下呼吸道感染的病原以革兰阴性菌多见，并且小部分已产生亚胺培南耐药。绝大部分革兰阳性菌仍对万古霉素敏感。因此应加强痰培养和药敏的检测，以进一步指导临床用药。 
   
  1、资料与方法 
  1）一般资料：2009年1月-12月浙江省儿童医院收治的急性下呼吸道感染患儿2187例。年龄2月-14岁，其中以6月-8岁为主，共1769例（占80.9%）。急性支气管炎1123例（51.3%），急性肺炎504例（23.0%），毛细支气管炎317例（14.5%），支气管哮喘伴感染228例（10.4%），支气管异物伴感染15例（0.7%）。
  2）方法：在患儿入院后（未使用任何抗生素前）均立即送检呼吸道分泌物做细菌培养，阳性者进一步做药敏检测。并对以上结果做回顾性分析。 
  2、结果 
  痰培养阳性率和病原菌种类：2187例痰培养中有682例呈阳性结果（即培养出细菌株），阳性率为31.2%，各类细菌的例数和所占比例见表1。其他少见的病原菌还包括鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、产气肠杆菌等。
  各类细菌对药物敏感情况：肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌和铜绿假单胞菌这几种常见的革兰阴性菌对临床常用药物氨苄西林和头孢唑啉敏感性已经明显下降（0%-10.8%）。对亚胺培南的敏感性相对较高（83.2%-97.8%）但也有部分已经发生了耐药。除4例金黄色葡萄球菌，其余的肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌均对万古霉素敏感。对具体药物的敏感性见表2和表3。
  表1：各类细菌的例数和所占百分比
菌株例数所占百分比
肺炎克雷伯菌      19528.6%
大肠埃希菌        10715.7%
流感嗜血杆菌      639.2%
铜绿假单胞菌      314.5%
其他革兰阴性菌    395.7%
肺炎链球菌        11516.9%
金黄色葡萄球菌    669.7%
其他革兰阳性菌    669.7%
  表2：4种常见的革兰阴性菌对各种药物的敏感性比率
肺炎克雷伯菌(195)药敏例数(百分比)大肠埃希菌(107)药敏例数(百分比)流感嗜血杆菌(63)药敏例数(百分比)铜绿假单胞菌(31)药敏例数(百分比)
阿莫西林/棒酸     89（45.6%）42（39.3%）28（44.4%）1（3.2%）
氨苄西林          21（10.8%）8（7.5%）4（6.3%）0（0.0%）
丁胺卡那霉素      157（80.5%）72（67.3%）49（77.8%）15（48.4%）
呋喃妥因          159（81.5%）79（73.8%）50（79.4%）6（19.3%）
复方新诺明        100（51.3%）63（58.9%）38（60.3%）2（6.5%）
环丙沙星          116（59.5%）68（63.6%）42（66.7%）16（51.6%）
头孢曲松          50（25.6%）24（22.4%）17（27.0%）2（6.4%）
哌拉西林/他唑巴坦 109（55.9%）57（53.3%）36（57.1%）4（12.8%）
庆大霉素          159（81.5%）73（68.2%）48（76.2%）3（9.6%）
头孢他啶          68（34.9%）36（33.6%）19（30.2%）1（3.2%）
头孢唑啉          5（2.6%）2（1.9%）4（6.3%）0（0.0%）
妥布霉素          149（76.4%）76（71.0%）41（65.1%）2（6.4%）
亚胺培南          184（94.4%）89（83.2%）61（97.8%）28（90.3%）
左旋氧氟沙星118  （60.5%）60（56.1%）53（84.1%）2（6.4%） 
表3：2种常见的革兰阳性菌对各种药物的敏感性比率
 肺炎链球菌115例 金黄色葡萄球菌66例
肺炎链球菌115例药敏例数（百分比）金黄色葡萄球菌66例药敏例数（百分比）
阿莫西林/棒酸     82（71.3%）41（62.1%）
氨苄西林/舒巴坦   78（67.8%）38（57.6%）
呋喃妥因          69（60.0%）29（43.9%）
复方新诺明        83（72.2%）36（54.5%）
红霉素            63（54.8%）29（43.9%）
环丙沙星          89（77.4%）38（57.6%）
克林霉素          91（79.1%）38（57.6%）
利福平            93（80.9%）42（63.6%）
青霉素G           47（40.9%）19（28.8%）
庆大霉素          62（53.9%）36（54.5%）
四环素            89（77.4%）42（63.6%）
头孢唑啉          38（33.0%） 4（6.1%）
万古霉素          115（100%）62（93.9%）
左旋氧氟沙星      106（92.2%）53（80.3%） 
  3、讨论 
  急性下呼吸道感染目前仍然是儿童时期最常见的疾病之一。小儿呼吸道的非特异性和特异性免疫功能均较差，咳嗽反射弱，纤毛运动功能差，肺泡巨噬细胞功能欠佳，SIgA、IgA、IgG及其亚类含量均低，乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体等的数量和活性都不足。以上特点使得小儿容易患呼吸道感染。感染的病原体主要有细菌、病毒、支原体、衣原体和真菌等，而细菌在其感染中仍然占有重要地位。
  感染病原菌种类：随着社会的进步、医学的发展、环境的进一步改变、抗菌药物的不断更新以及广泛应用，呼吸道感染的病原菌也随之发生了变化。本次分析2187例下呼吸道感染患儿的痰培养结果，682例有菌株生长，阳性率为31.2%。各种常见病原菌的种类和比例（见表1）与近年来其他地区的相关报道基本相符，感染的病原菌种类无明显变化[1，2，3]。某些条件致病菌的比例有所上升，甚至部分已经替代了传统致病菌，成为呼吸道感染的主要病原。本次682例痰培养阳性的菌株中所占比例最高的四种革兰阴性菌，有三种均为条件致病菌分别是肺炎克雷伯菌（28.6%）、大肠埃希菌（15.7%）和铜绿假单胞菌（4.5%）。考虑原因可能与近年广谱抗生素应用后敏感细菌被大量杀死，条件致病菌大量生长而导致的菌群失调有关。本次培养阳性的病原菌还包括鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、产气肠杆菌等。虽然例数不多，但是在小儿下呼吸道感染中有增多趋势，需要引起我们的重视。分析显示：革兰阳性菌中以肺炎链球菌（16.9%）和金黄色葡萄球菌（9.7%）最多见，与我院2005年的相关研究基本一致，表明近5年来我院儿童下呼吸道感染的病原菌改变不明显。
   病原菌的药敏情况：本次分析发现最常见的四种革兰阴性菌均对临床常用的氨苄西林和头孢唑啉敏感性低，甚至对三代头孢（头孢曲松）的敏感性都明显降低（6.4%-27%）。考虑可能与目前用药以青霉素类和头孢类最常见有关，而且近年来三代头孢的应用也明显增加。其中又以铜绿假单胞菌的耐药最为突出。可能原因为该菌存在多种耐药机制 ：①产生抗药物灭活酶或抗菌药物修饰酶；②改变抗菌药物作用的靶位，从而逃避抗菌药物的抗菌作用；③膜屏障与主动外排，限制药物达到其作用靶位；④形成生物膜。分析显示这四种常见革兰阴性菌对环丙沙星、庆大霉素、丁胺卡那霉素等药物的敏感性相对较高，考虑因以上几种药物的肾毒性和耳毒性等副作用故在儿童不推荐使用有关。目前大部分革兰阴性菌对亚胺培南的敏感性还是相对较高的，因此在选用药物时可首先考虑。这里需要指出的是仍然有部分大肠埃希菌和铜绿假单胞菌株对亚胺培南已经产生了耐药（敏感率分别为83.2%和90.3%）。肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌等阳性菌对青霉素G和头孢唑啉的敏感性低（6.0%-40.9%），考虑原因和革兰阴性菌类似。对阿莫西林/棒酸、氨苄西林/舒巴坦、复方新诺明、环丙沙星、克林霉素、四环素、左旋氧氟沙星敏感性相对较高，临床可考虑选用。但是由于复方新诺明、环丙沙星、克林霉素、四环素、左旋氧氟沙星有较大的副作用，故在儿童不推荐使用。除了4例金黄色葡萄球菌以外，其余阳性菌对万古霉素仍然敏感。
  根据本次回顾分析，儿童急性下呼吸道感染的病原以及药物敏感性较传统已经有了较大的改变，因此早期进行呼吸道分泌物培养和药敏的检测非常重要。对于临床经验用药后好转不明显的患儿应该及时调整用药，必要时可选用万古霉素和亚胺培南，以免病情的加重。