牛课网医师实践技能病历采集与病例分析_2病史采集

医师实践技能病历采集与病例分析_2病史采集

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05-11

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简要病史：男性，55岁，厌食、腹胀一个月，双下肢水肿一周。考试网
请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。
标准答案:
请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：
【一】现病史的采集：共10分
1.发病诱因：生活及饮食规律、情绪变化等。
2.腹胀发展情况及其影响因素，有无腹痛、腹泻等。
3.下肢水肿发生的快慢及程度，压陷性，何时重?其余部位水肿情况。
4.伴随症状，有无发热，呕血、黑便、肝区疼痛和黄疸，有无心悸、气短、少尿、尿色黄及体重变化等。
5.发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。
6.诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查所见及结果，应用过何种治疗及效果。
【二】相关病史：共3分学易网收集整理
1.药物过敏史及外伤手术史。
2.与该病有关的其他病史：饮酒史，肝炎病史，血吸虫病、胃肠疾病及胆道病史。
【三】问诊技巧得分：
1.能围绕病情询问。
2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。

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